publié le 25 juin 2025 à 12:31
581 mots
Le NTSB a livré son rapport définitif concernant l'accident intervenu le 5 janvier 2024 au cours duquel le Boeing 737MAX-9 d'Alaskan Airlines a perdu son panneau d'évacuation intermédiaire en plein vol. Un manque de traçabilité et de contrôle qualité sont en cause, mais également la FAA, qui n'a pas su identifier les écarts répétitifs et systémiques ainsi que les problèmes de non-conformité pour les retraits de pièces.
Le NTSB ou National Transportation Safety Board, soit le BEA américain a livré son rapport relatif à l'accident intervenu le 5 janvier 2024, sur le vol 1282 d’Alaska Airlines, au cours duquel un Boeing 737MAX-9, immatriculé N704AL a perdu le panneau intermédiaire d'évacuation (MED) en plein vol. Cette dernière s'est donc détachée de l’avion, entraînant une décompression rapide. Les masques à oxygène tombent de leur trappe et miraculeusement, aucun passager n’était assis sur le siège 26A, c’est-à-dire immédiatement à proximité de la trappe d’évacuation.
Le NTSB a découvert que les quatre boulons qui fixaient le bouchon MED gauche afin de l'empêcher de se déplacer verticalement vers le haut étaient manquants avant que l'avion nouvellement fabriqué ne soit livré à Alaska Airlines. En conséquence, le bouchon MED gauche a pu se déplacer progressivement vers le haut (de quelques millimètres) au cours des vols précédents jusqu'à ce que, lors du vol accidenté, il se déplace suffisamment vers le haut pour se dégager de ses fixations et se détacher en vol. Le déplacement vers le haut avant le vol accidenté n'aurait pas pu être détecté lors d'une inspection prévol de routine, et rien n'indiquait que ce déplacement vers le haut était lié aux précédents événements d'allumage du voyant AUTO FAIL du système de pressurisation.
"Nous avons déterminé que, lors de la fabrication de l'avion, le personnel de Boeing avait ouvert le bouchon MED gauche (ce qui nécessitait intrinsèquement le retrait des quatre boulons et du matériel associé) afin de permettre l'accès pour effectuer des retouches de rivets sur le cadre avant du bouchon MED gauche. Cependant, l'ouverture d'un bouchon MED était une tâche non routinière, et aucun membre du personnel expérimenté dans l'ouverture ou la fermeture d'un bouchon MED n'était en service au moment où le bouchon MED gauche de l'avion accidenté a été ouvert et fermé, et aucun n'a déclaré savoir qui l'avait ouvert", mentionne le NTSB. "Nous avons constaté que, conformément à l'instruction de processus métier (BPI) de Boeing pour le démontage de pièces, l'ouverture d'un bouchon MED, car il s'agissait d'une perturbation d'une installation précédemment acceptée, nécessitait la création d'un registre de démontage", ajoute le rapport.
L'objectif d'un registre de démontage était de documenter le démontage des pièces de l'avion et de préciser les tâches et les validations d'assurance qualité nécessaires pour garantir que l'installation était ensuite rétablie dans un état acceptable. "Cependant, nous avons constaté qu'aucun rapport de retrait n'avait été généré. Le bouchon MED gauche a ensuite été fermé sans ses boulons de fixation et ses pièces de fixation, et aucune inspection d'assurance qualité de la fermeture du bouchon n'a été effectuée", poursuit le NTSB.
Nous avons constaté que la surveillance de la conformité et de l'application de la réglementation, les procédures de planification des audits et les systèmes d'enregistrement de la Federal Aviation Administration (FAA) étaient insuffisants pour identifier les écarts répétitifs et systémiques et les problèmes de non-conformité pour les retraits de pièces. De plus, les directives de Boeing en matière d'échappement de qualité ne traitaient pas de manière adéquate les contrôles des erreurs humaines, et son système volontaire de gestion de la sécurité, qui était encore en cours d'élaboration au moment de la production de l'avion accidenté, n'a pas identifié de manière proactive le risque d'échappement de qualité qui s'est produit.
Le NTSB a livré son rapport définitif concernant l'accident intervenu le 5 janvier 2024 au cours duquel le Boeing 737MAX-9 d'Alaskan Airlines a perdu son panneau d'évacuation intermédiaire en plein vol. Un manque de traçabilité et de contrôle qualité sont en cause, mais également la FAA, qui n'a pas su identifier les écarts répétitifs et systémiques ainsi que les problèmes de non-conformité pour les retraits de pièces.
Le NTSB ou National Transportation Safety Board, soit le BEA américain a livré son rapport relatif à l'accident intervenu le 5 janvier 2024, sur le vol 1282 d’Alaska Airlines, au cours duquel un Boeing 737MAX-9, immatriculé N704AL a perdu le panneau intermédiaire d'évacuation (MED) en plein vol. Cette dernière s'est donc détachée de l’avion, entraînant une décompression rapide. Les masques à oxygène tombent de leur trappe et miraculeusement, aucun passager n’était assis sur le siège 26A, c’est-à-dire immédiatement à proximité de la trappe d’évacuation.
Le NTSB a découvert que les quatre boulons qui fixaient le bouchon MED gauche afin de l'empêcher de se déplacer verticalement vers le haut étaient manquants avant que l'avion nouvellement fabriqué ne soit livré à Alaska Airlines. En conséquence, le bouchon MED gauche a pu se déplacer progressivement vers le haut (de quelques millimètres) au cours des vols précédents jusqu'à ce que, lors du vol accidenté, il se déplace suffisamment vers le haut pour se dégager de ses fixations et se détacher en vol. Le déplacement vers le haut avant le vol accidenté n'aurait pas pu être détecté lors d'une inspection prévol de routine, et rien n'indiquait que ce déplacement vers le haut était lié aux précédents événements d'allumage du voyant AUTO FAIL du système de pressurisation.
"Nous avons déterminé que, lors de la fabrication de l'avion, le personnel de Boeing avait ouvert le bouchon MED gauche (ce qui nécessitait intrinsèquement le retrait des quatre boulons et du matériel associé) afin de permettre l'accès pour effectuer des retouches de rivets sur le cadre avant du bouchon MED gauche. Cependant, l'ouverture d'un bouchon MED était une tâche non routinière, et aucun membre du personnel expérimenté dans l'ouverture ou la fermeture d'un bouchon MED n'était en service au moment où le bouchon MED gauche de l'avion accidenté a été ouvert et fermé, et aucun n'a déclaré savoir qui l'avait ouvert", mentionne le NTSB. "Nous avons constaté que, conformément à l'instruction de processus métier (BPI) de Boeing pour le démontage de pièces, l'ouverture d'un bouchon MED, car il s'agissait d'une perturbation d'une installation précédemment acceptée, nécessitait la création d'un registre de démontage", ajoute le rapport.
L'objectif d'un registre de démontage était de documenter le démontage des pièces de l'avion et de préciser les tâches et les validations d'assurance qualité nécessaires pour garantir que l'installation était ensuite rétablie dans un état acceptable. "Cependant, nous avons constaté qu'aucun rapport de retrait n'avait été généré. Le bouchon MED gauche a ensuite été fermé sans ses boulons de fixation et ses pièces de fixation, et aucune inspection d'assurance qualité de la fermeture du bouchon n'a été effectuée", poursuit le NTSB.
Nous avons constaté que la surveillance de la conformité et de l'application de la réglementation, les procédures de planification des audits et les systèmes d'enregistrement de la Federal Aviation Administration (FAA) étaient insuffisants pour identifier les écarts répétitifs et systémiques et les problèmes de non-conformité pour les retraits de pièces. De plus, les directives de Boeing en matière d'échappement de qualité ne traitaient pas de manière adéquate les contrôles des erreurs humaines, et son système volontaire de gestion de la sécurité, qui était encore en cours d'élaboration au moment de la production de l'avion accidenté, n'a pas identifié de manière proactive le risque d'échappement de qualité qui s'est produit.
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