publié le 29 novembre 2024 à 12:41
896 mots
Début septembre 2023, un Boeing 737 de Virgin Australia a été victime d'un mouvement de roulis plutôt prononcé, apparemment sans raison. Dans la manoeuvre involontaire, le système d'alerte de proximité du sol (GPWS) s'est déclenché et un membre de l'équipage de cabine a été légèrement blessé. L'avion a néamoins gagné sa destination sans plus de problèmes. L'ATSB a livré son rapport d'enquête. Une confusion avec un commutateur de compensation de la direction mal sélectionné a provoqué la perte de contrôle en vol du Boeing 737-800. Analyse.
Cette histoire d'incident en vol pourrait s'intituler "Plus de peur que de mal". Le 6 septembre 2023, après le départ de Brisbane (Queensland) et alors qu'il approche de son altitude de croisière, l'équipage d'un Boeing 737-800 de Virgin Australia, immatriculé VH-YQR reçoit un appel du personnel de cabine lui demandant d'entrer dans le poste de pilotage. Le commandant de bord de l'avion, qui était le pilote surveillant (PM), a tendu le bras de l'autre côté du couloir central pour activer le commutateur de la porte du pont d'envol.
Immédiatement après, l'avion a semblé momentanément entrer dans un mouvement de roulis et/ou faire un mouvement de lacet, ce qui a attiré l'attention de l'équipage mais, comme rien d'anormal n'était apparent, le commandant de bord a continué à maintenir la sélection de l'interrupteur tout en regardant la porte et en attendant qu'elle s'ouvre. Après environ 5 secondes, l'avion a commencé à entrer en roulis vers la gauche. Le copilote, qui était le pilote aux commandes, a tenté en vain de corriger le roulis à l'aide du pilote automatique, puis a appliqué une importante correction manuelle du roulis pour ramener les ailes à l'horizontale pendant que le commandant de bord relâchait le commutateur. L'angle d'inclinaison de l'avion a atteint un maximum d'environ 42° d'inclinaison à gauche et l'alerte d'angle d'inclinaison s'est déclenchée.
En clair, le commandant de bord a actionné par inadvertance le compensateur de direction gauche alors qu'il voulait activer l'interrupteur de la porte du poste de pilotage, ce qui a provoqué une perte de contrôle en vol et une blessure légère d'un membre de l'équipage de cabine, selon un rapport d'enquête de l'ATSB. L'incident s'est produit alors que l'avion approchait de son altitude de croisière pour un vol entre Brisbane et Melbourne en septembre 2023, lorsque l'équipage de conduite a reçu un appel d'un membre de l'équipage de cabine lui demandant d'entrer dans le poste de pilotage.
Après avoir effectué les procédures de sécurité, le commandant de bord, qui assurait la surveillance du pilote, a identifié visuellement l'interrupteur de la porte du pont d'envol, puis a tendu la main pour l'activer. « Alors qu'il tendait la main vers l'interrupteur, le commandant de bord a levé les yeux de l'interrupteur vers la porte du pont d'envol, puis a saisi et activé par inadvertance la commande de compensation du gouvernail », a déclaré Angus Mitchell, commissaire en chef de l'ATSB.
Les deux interrupteurs sont similaires dans leur fonctionnement et sont situés à proximité l'un de l'autre sur le panneau de l'allée du pont d'envol, entre les deux sièges des pilotes. Dans un premier temps, le pilote automatique a contré l'augmentation de la compensation de la gouverne de direction gauche, qui a entraîné un mouvement de lacet à gauche et un roulis à gauche, par une action opposée et croissante de l'aileron droit en bas de l'aile. Cependant, après environ cinq secondes de sollicitation à fond du compensateur de direction gauche, le pilote automatique a atteint la limite de sa capacité à le contrer, et l'avion a commencé à s'incliner de plus en plus vers la gauche. Identifiant le roulis et le virage à gauche non commandés et croissants, le copilote, qui était aux commandes, a tenté de contrer le virage - d'abord avec le mode cap, qui n'a eu aucun effet, puis en déconnectant le pilote automatique et en appliquant manuellement une sollicitation presque totale de l'aileron droit pour contrer et ensuite corriger le roulis à gauche.
« Après avoir repris le contrôle de l'avion et que l'équipage a commencé à analyser la situation, le pilote aux commandes a dû maintenir un déplacement du manche d'environ 35° vers le bas de l'aile droite pour contrer le roulis induit par l'action sur le compensateur de direction », a déclaré Angus Mitchell. Au cours de cette opération de dépannage, le pilote a vérifié l'indicateur de compensation de la direction, a identifié la compensation appliquée par inadvertance et a appliqué la compensation de la direction droite pour neutraliser la position de la gouverne de direction.
L'angle d'inclinaison de l'avion a culminé à environ 42° sur la gauche, déclenchant une alerte d'angle d'inclinaison du système d'alerte de proximité du sol (GPWS), et un membre de l'équipage de cabine a été légèrement blessé alors qu'il stabilisait un chariot de restauration. L'avion a poursuivi sa route vers Melbourne sans autre incident. À la suite de l'incident, Virgin Australia a modifié ses procédures d'entrée dans les portes du poste de pilotage, en limitant le temps de maintien de l'interrupteur de déverrouillage des portes. Elle a également informé les équipages de l'événement et a modifié son programme de compétences non techniques en conséquence.
« Lors de la sélection et de l'activation d'une commande ou d'un interrupteur, il est essentiel que l'équipage s'assure que la commande ou l'interrupteur prévu est bien identifié et qu'il est effectivement sélectionné avant d'être activé », a commenté Angus Mitchell. « En outre, il est important que tout incident de ce type soit signalé à l'exploitant, puis au fabricant, car l'enregistrement continu de tels événements peut indiquer une erreur de conception qui doit être corrigée.
Début septembre 2023, un Boeing 737 de Virgin Australia a été victime d'un mouvement de roulis plutôt prononcé, apparemment sans raison. Dans la manoeuvre involontaire, le système d'alerte de proximité du sol (GPWS) s'est déclenché et un membre de l'équipage de cabine a été légèrement blessé. L'avion a néamoins gagné sa destination sans plus de problèmes. L'ATSB a livré son rapport d'enquête. Une confusion avec un commutateur de compensation de la direction mal sélectionné a provoqué la perte de contrôle en vol du Boeing 737-800. Analyse.
Cette histoire d'incident en vol pourrait s'intituler "Plus de peur que de mal". Le 6 septembre 2023, après le départ de Brisbane (Queensland) et alors qu'il approche de son altitude de croisière, l'équipage d'un Boeing 737-800 de Virgin Australia, immatriculé VH-YQR reçoit un appel du personnel de cabine lui demandant d'entrer dans le poste de pilotage. Le commandant de bord de l'avion, qui était le pilote surveillant (PM), a tendu le bras de l'autre côté du couloir central pour activer le commutateur de la porte du pont d'envol.
Immédiatement après, l'avion a semblé momentanément entrer dans un mouvement de roulis et/ou faire un mouvement de lacet, ce qui a attiré l'attention de l'équipage mais, comme rien d'anormal n'était apparent, le commandant de bord a continué à maintenir la sélection de l'interrupteur tout en regardant la porte et en attendant qu'elle s'ouvre. Après environ 5 secondes, l'avion a commencé à entrer en roulis vers la gauche. Le copilote, qui était le pilote aux commandes, a tenté en vain de corriger le roulis à l'aide du pilote automatique, puis a appliqué une importante correction manuelle du roulis pour ramener les ailes à l'horizontale pendant que le commandant de bord relâchait le commutateur. L'angle d'inclinaison de l'avion a atteint un maximum d'environ 42° d'inclinaison à gauche et l'alerte d'angle d'inclinaison s'est déclenchée.
En clair, le commandant de bord a actionné par inadvertance le compensateur de direction gauche alors qu'il voulait activer l'interrupteur de la porte du poste de pilotage, ce qui a provoqué une perte de contrôle en vol et une blessure légère d'un membre de l'équipage de cabine, selon un rapport d'enquête de l'ATSB. L'incident s'est produit alors que l'avion approchait de son altitude de croisière pour un vol entre Brisbane et Melbourne en septembre 2023, lorsque l'équipage de conduite a reçu un appel d'un membre de l'équipage de cabine lui demandant d'entrer dans le poste de pilotage.
Après avoir effectué les procédures de sécurité, le commandant de bord, qui assurait la surveillance du pilote, a identifié visuellement l'interrupteur de la porte du pont d'envol, puis a tendu la main pour l'activer. « Alors qu'il tendait la main vers l'interrupteur, le commandant de bord a levé les yeux de l'interrupteur vers la porte du pont d'envol, puis a saisi et activé par inadvertance la commande de compensation du gouvernail », a déclaré Angus Mitchell, commissaire en chef de l'ATSB.
Les deux interrupteurs sont similaires dans leur fonctionnement et sont situés à proximité l'un de l'autre sur le panneau de l'allée du pont d'envol, entre les deux sièges des pilotes. Dans un premier temps, le pilote automatique a contré l'augmentation de la compensation de la gouverne de direction gauche, qui a entraîné un mouvement de lacet à gauche et un roulis à gauche, par une action opposée et croissante de l'aileron droit en bas de l'aile. Cependant, après environ cinq secondes de sollicitation à fond du compensateur de direction gauche, le pilote automatique a atteint la limite de sa capacité à le contrer, et l'avion a commencé à s'incliner de plus en plus vers la gauche. Identifiant le roulis et le virage à gauche non commandés et croissants, le copilote, qui était aux commandes, a tenté de contrer le virage - d'abord avec le mode cap, qui n'a eu aucun effet, puis en déconnectant le pilote automatique et en appliquant manuellement une sollicitation presque totale de l'aileron droit pour contrer et ensuite corriger le roulis à gauche.
« Après avoir repris le contrôle de l'avion et que l'équipage a commencé à analyser la situation, le pilote aux commandes a dû maintenir un déplacement du manche d'environ 35° vers le bas de l'aile droite pour contrer le roulis induit par l'action sur le compensateur de direction », a déclaré Angus Mitchell. Au cours de cette opération de dépannage, le pilote a vérifié l'indicateur de compensation de la direction, a identifié la compensation appliquée par inadvertance et a appliqué la compensation de la direction droite pour neutraliser la position de la gouverne de direction.
L'angle d'inclinaison de l'avion a culminé à environ 42° sur la gauche, déclenchant une alerte d'angle d'inclinaison du système d'alerte de proximité du sol (GPWS), et un membre de l'équipage de cabine a été légèrement blessé alors qu'il stabilisait un chariot de restauration. L'avion a poursuivi sa route vers Melbourne sans autre incident. À la suite de l'incident, Virgin Australia a modifié ses procédures d'entrée dans les portes du poste de pilotage, en limitant le temps de maintien de l'interrupteur de déverrouillage des portes. Elle a également informé les équipages de l'événement et a modifié son programme de compétences non techniques en conséquence.
« Lors de la sélection et de l'activation d'une commande ou d'un interrupteur, il est essentiel que l'équipage s'assure que la commande ou l'interrupteur prévu est bien identifié et qu'il est effectivement sélectionné avant d'être activé », a commenté Angus Mitchell. « En outre, il est important que tout incident de ce type soit signalé à l'exploitant, puis au fabricant, car l'enregistrement continu de tels événements peut indiquer une erreur de conception qui doit être corrigée.
Commentaires